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瑞派替尼治疗1例多次复发的直肠胃肠间质瘤患者带来的启示

来源: 2022-11-15 20:00:01

汇报医生:重庆医科大学附属第一医院 吴星烨教授eSB帝国网站管理系统

点评专家:重庆医科大学附属第一医院 张   军教授eSB帝国网站管理系统

今年胃肠间质瘤领域最大的进展之一是有了标准的四线治疗药物——瑞派替尼。瑞派替尼是一种新型的开关控制抑制剂,INVICTUS研究显示瑞派替尼可显著降低≥4线晚期GIST患者的疾病进展和死亡风险,而且对多种多样的KIT/PDGFRA基因突变类型都有明显的临床活性。本文介绍1例国内接受瑞派替尼治疗的晚期直肠GIST病例,该患者既往接受过多线治疗均失败,在接受瑞派替尼治疗3个周期后获得部分缓解。回顾本例患者的诊治过程,也给我们临床医生带来了一个启示——GIST是一种高度异质性的疾病,对于发生耐药突变的患者,及时应用对原发和继发突变都有良好抑制作用的药物可能是更精准、更合理的治疗方案。eSB帝国网站管理系统

病例介绍

基本情况eSB帝国网站管理系统

患者男性,首次发病年龄34岁,2008年因“体检发现盆腔肿物”就诊于外院。否认基础性疾病,家族史、个人史无特殊。ECOG 0分。eSB帝国网站管理系统

初始治疗情况eSB帝国网站管理系统

入院后MRI提示:盆腔内直肠左侧异常信号,大小约3.8x4.0x4.2cm。2008年05月于全麻下行“剖腹探查术+盆腔肿块局部切除术”。术后病理明确为(直肠)胃肠道间质瘤,危险度分级:高危。术后给予每日伊马替尼400mg辅助治疗,术后第二年间断服药后停药。eSB帝国网站管理系统

术后复发eSB帝国网站管理系统

2014年12月复查MRI提示:左侧肛提肌内异常结节影,大小1.3x1.0cm。结合病史,考虑为GIST局部复发。2015年7月患者于外院行“盆腔肿瘤切除术”,术后病理明确为GIST复发,基因检测:c-Kit 11+17突变。术后继续每日服用伊马替尼400mg。eSB帝国网站管理系统

复发后二线治疗eSB帝国网站管理系统

2016年11月复查MRI提示:直肠及乙状结肠左侧多发异常信号,较大者约4.5x3.6cm。考虑一线药物治疗失败,肿瘤进展,于当月开始二线药物舒尼替尼进行治疗,每日服用37.5mg。eSB帝国网站管理系统

复发后三线及后线治疗eSB帝国网站管理系统

2018年02月复查CT提示肿瘤再次进展,于2018年03月开始服用三线药物瑞戈非尼 120mg进行治疗(连续服用3周、休1周方案)。并在外院行局部介入、微波消融等局部治疗。2018年11月外院行盆腔复发GIST切除。术后于2019年01月起每日口服伊马替尼400mg进行治疗。2019年06月再次发现盆腔GIST复发,继续每日口服伊马替尼400mg进行治疗,肿瘤缓慢进展,患者出现会阴部疼痛。2020年07月患者于我中心进行诊治,一般情况良好,生化检测未发现明确异常,ECOG 1分。MRI检查显示直肠左侧多发肿块及结节,较大者大小约4x2.6cm。进行GIST多学科讨论:判定患者为GIST复发的晚期阶段,虽然在TKI药物治疗的基础上给予手术等局部治疗,但疾病仍处于进展阶段,后续应立足于TKI药物的全身治疗。随即为患者进行“一项评价DCC-2618在既往治疗进展的晚期胃肠道间质瘤患者中的有效性、安全性及药代动力学特征的单臂、开放、多中心Ⅱ期临床研究”的入组前评估。于2020年08月开始每日口服DCC-2618(瑞派替尼) 150mg进行治疗。患者现在正在第5个疗程中,服药后耐受性良好,无严重药物副反应,2020年11月的MRI检查显示:较大肿块大小约为3×1.6cm,肿瘤疗效评估为PR。eSB帝国网站管理系统

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图1:瑞派替尼治疗前后影像学变化eSB帝国网站管理系统

总结eSB帝国网站管理系统

 
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图2:患者诊疗经过总结eSB帝国网站管理系统

表1:复发/转移性GIST靶向药物治疗推荐eSB帝国网站管理系统

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专家点评eSB帝国网站管理系统

本病例是一个典型的原发KIT 11 突变的直肠GIST患者,患者于2008年接受原发病灶完全切除术+伊马替尼辅助治疗。根据风险评估,该病例是一个高危GIST,按当前指南推荐伊马替尼辅助治疗时间应该至少坚持3年。患者在7年后出现了局部复发,再次接受了手术和伊马替尼治疗,突变类型变为原发KIT 11+继发性KIT 17。我们知道一线伊马替尼、二线舒尼替尼对于KIT 17的敏感性是较差的。患者在服用伊马替尼1年后疾病再次复发进展,换二线舒尼替尼治疗1年后又再次进展。之后换用三线治疗并联合使用了几次局部介入、微波消融等局部治疗,但在半年后还是出现进展。回顾这个病情变化过程,如果在第一次复发后提早选择对继发突变更敏感的药物也许会更好。三线治疗失败后,在当时已没有其他更有效的TKI药物,只能再次使用伊马替尼以延缓疾病进展的速度,但肿瘤一直在缓慢长大。eSB帝国网站管理系统

值得庆幸的是,今年胃肠间质瘤出现了新的靶向治疗药物——瑞派替尼,瑞派替尼是一种新型的开关控制抑制剂,对多种突变类型的GIST均有明显的抑制作用。国际多中心III期临床研究IVICTUS的数据显示瑞派替尼在≥4线晚期GIST患者中具有较好的临床疗效,ORR为11.8%,mPFS达到了6.3个月,mOS尚未达到。基于这项研究数据,瑞派替尼目前已成为晚期GIST的标准四线治疗药物。本病例患者接受瑞派替尼治疗时已经是五线治疗,而且肿块比较大,患者身体状况也比较差。可喜的是患者在服用瑞派替尼后肿块开始逐渐缩小,3个周期后疗效评估就达到了部分缓解,这个疗效对于后线患者来说还是很不错的。另外,瑞派替尼的安全性和耐受性也比较好,患者在服药期间没有出现严重的不良反应。目前患者整体状况都较好,继续坚持服用瑞派替尼,期望可以取得更长时间的获益。eSB帝国网站管理系统

瑞派替尼是一种广谱的氨酸激酶抑制剂,对多种多样的KIT/PDGFRA原发和继发性突变都有较好的抑制作用。目前瑞派替尼对比舒尼替尼二线治疗GIST的国际多中心前瞻性临床试验已完成招募,国内二线桥接研究也已陆续启动,期望这个研究可以取得成功,解决一线耐药后的治疗难点,给患者带来更多获益。eSB帝国网站管理系统

 
 

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